I nostri nervi consentono alla “periferia” del corpo di comunicare con il cervello, veicolando messaggi di sensibilità (caldo/freddo, liscio/ruvido, salato/dolce, dolore, formicolii, bruciore, ecc.),movimento, posizione nello spazio, etc. Ogni danno nervoso viene chiamato “neuropatia”, e ogni conseguenza dipende dal tipo di nervo danneggiato (sensitivo, motorio, autonomico).Più della metà dei malati diabetici ha qualche forma di neuropatia, anche se purtroppo, non tutte sanno di averla e le trascurano. La forma principale di neuropatia nei soggetti con diabete è quella periferica che può decorrere in modo silente e manifestarsi anche dopo anni dall’inizio del deterioramento delle fibre nervose periferiche.Per questo prima la si identifica, prima si previene il suo ulteriore sviluppo, rallentandone l’evoluzione. La neuropatia è una delle complicanze croniche del diabete e fra le sue conseguenze nel tempo può esserci la sindrome del piede diabetico.

Come fa il diabete a danneggiare i nervi?

Il diabete, soprattutto se mal controllato, sia di tipo 1 che di tipo 2, può compromettere i nervi periferici (neuropatia periferica) sostanzialmente in due modi:

• alterazione circolatoria (vasculopatia) come nel caso degli occhi (retinopatia diabetica), e dei reni (nefropatia diabetica), o anche a livello dei capillari nervosi. Può infatti verificarsi una riduzione dell’apporto di sangue (ischemia) e del nutrimento.
• alterazione metabolica diretta a carico delle fibre nervose (neuropatia) nel caso in cui ci sia un danno metabolico diretto alle piccole fibre nervose periferiche, come un accumulo di zuccheri che provoca rigonfiamento (edema) del nervo, o alterazioni fino alla scomparsa della guaina di mielina (demielinizzazione) che le rivestono.

Nella maggior parte dei casi si riscontrano entrambe, con compromissione sia dei piccoli vasi che portano le sostanze nutritive alle fibre nervose periferiche, sia alle piccole fibre stesse, con conseguenze diverse in base al tipo di nervo danneggiato.

Quali sono i principali fattori di rischio della neuropatia diabetica?

La neuropatia diabetica è condizionata in primis da:

• un diabete instabile e un cattivo controllo dei valori della glicemia (un buon controllo riduce del 78% il rischio);
• età del paziente;
• durata del diabete (sia di tipo 1 che di tipo 2);
• fumo (uno dei fattori di rischio più pericolosi per i nostri vasi perché causa infiammazione cronica alle pareti vasali).

Ulteriori fattori di rischio sono:

• l’aumento della pressione sanguigna (ipertensione arteriosa);
• presenza di obesità;
• aumento dei valori di colesterolo cattivo (LDL-colesterolo), e trigliceridi nel sangue, riduzione del colesterolo buono (HDL-colesterolo).

Quali sono i principali sintomi di neuropatia diabetica?

C’è da premettere che con il termine “neuropatia diabetica” si intendono diverse forme di neuropatia periferica: le più diffuse sono la polineuropatia simmetrica distale sensitivo-motoria (DSPN) (abbreviata in neuropatia periferica sensitivo-motoria), in assoluto la neuropatia diabetica più frequente (75% delle neuropatie diabetiche), e la neuropatia autonomica (le forme cardiovascolari sono attualmente le più studiate).
I sintomi dipendono dal tipo di neuropatia e dai nervi che vengono danneggiati. Va considerato che il danno può essere multiplo. Alcune persone possono essere completamente asintomatiche, altre avere sintomi di minima intensità per anni tanto che li trascurano erroneamente e se ne prendono cura quando ormai il danno è irreversibile. I sintomi possono coinvolgere il sistema nervoso periferico, ma anche quello involontario (vegetativo). L’insorgenza dei sintomi è in genere lenta (anni), ma in alcune forme, in particolare la neuropatia focale, è improvvisa e di elevata intensità.

Controlla se hai uno o più di questi sintomi e parlane con il tuo medico curante o specialista.

I sintomi della polineuropatia simmetrica distale senso-motoria (DSPN), che può colpire sia le fibre nervose sensitive che motorie, si manifestano in 1 paziente diabetico su 3, in genere su entrambe le parti del corpo; tra i principali, ci sono:

• sensazioni di formicolio, solletico, pelle d’oca (“sento spesso formicolio ai piedi”; “è come se sentissi la corrente elettrica, buzzz”);
• dolore urente o trafittivo (“Ho la sensazione di avere “aghi e spilli”; “sento un dolore lancinante alle dita”);
• alterazioni della sensibilità (“i miei piedi sono molto sensibili al tocco. Mi dà fastidio perfino il lenzuolo”; Ho spesso i piedi e/o le mani ghiacciate o bollenti”; “Ho delle difficoltà a percepire caldo o freddo ai piedi e/o alle mani”; “Ho l’impressione che i muscoli e le ossa dei miei piedi abbiano cambiato forma”)
• perdita progressiva della sensibilità (“tutti mi dicono che la sabbia è bollente ma io non lo sento, devo preoccuparmi?”; “Non sento dolore ai piedi, neppure in caso di vesciche o piccole ferite”)
• debolezza e/o torpore (“Sento i muscoli delle gambe e dei piedi molto deboli”; “È come se non avessi forza nei muscoli”; “Mi sento insicuro quando cammino o quando sto in piedi a lungo”; “mi sembra di camminare su batuffoli di cotone”)
• bruciore e gonfiore (“sento sempre i piedi molto caldi”; “mi bruciano i piedi, soprattutto di notte”)
• lenta guarigione di abrasioni, ferite e/o ulcere cutanee (“Ho delle ulcere alle gambe e ai piedi. Ho notato che cicatrizzano molto lentamente”).

Una forma di neuropatia periferica dolorosa si riscontra nel 10-26% dei pazienti con diabete e può condizionare molto la qualità di vita, l’umore, e anche la qualità del sonno; non è raro che il dolore aumenti di intensità proprio nelle ore notturne. Il dolore può andare e venire, oppure, essere costante per un lungo periodo di tempo. 

Come riportato sopra, può anche manifestarsi una riduzione progressiva della sensibilità (ipoestesia). I primi a essere colpiti sono i nervi più lunghi, per questo la sintomatologia comincia più spesso dai piedi e si estende gradualmente verso le gambe con una distribuzione cosiddetta a “calza”; successivamente può manifestarsi alle mani con una distribuzione a “guanto”. I soggetti che ne soffrono si sentono come se indossassero una guaina o un paio di gambaletti o di manicotti troppo stretti. Se trascurato, il sintomo può progredire fino alla completa insensibilità. Ciò è ovviamente molto pericoloso, per l’aumentato rischio di ferite e ulcerazioni, su cui possono trovare terreno fertile le infezioni.

Quando sono danneggiate le fibre nervose più grosse, possono comparire anche debolezza muscolare con perdita della sensibilità vibratoria e di posizione. Tali alterazioni possono manifestarsi spesso al piede e alla caviglia e portano a cambiamenti nel modo in cui una persona cammina e/o cambiamenti di forma del piede. Vesciche e piaghe possono formarsi più spesso per la variazione dei punti di pressione. Se tali lesioni non sono trattate tempestivamente, l’infezione può diffondersi alle ossa, cosa che non deve avvenire per scongiurare la necessità di amputazione. Alcuni esperti stimano che la metà di tutte le amputazioni – per fortuna sempre meno frequenti – sarebbero prevenibili se si osservassero precocemente le piccole lesioni e le si trattassero in modo adeguato già in fase iniziale.

La neuropatia diabetica, se trascurata può portare anche a una condizione chiamata artropatia neuropatica o piede di Charcot, per fortuna rara. In questa situazione, il soggetto diabetico perde la sensazione dolorosa a livello dell’articolazione e anche la posizione nello spazio, diventando quindi più soggetto a traumi. Inoltre, la ridotta circolazione sanguigna non fornisce un sufficiente nutrimento all’articolazione. L’insieme di questi fattori negativi è causa di seri danni, in genere alle articolazioni del piede, con progressiva rotazione verso l’esterno e deformazione del piede.

In caso di neuropatia focale dei nervi cranici oculari, per fortuna rara, si manifestano disturbi del movimento dell’occhio. Il dolore, intenso, sopra e dietro l’occhio è incostante, e può anche essere assente.In caso di neuropatia focale toracica – anche questa una forma rara – il dolore è acuto e può essere localizzato al dorso, al torace o all’addome seguendo la distribuzione del ramo posteriore di una radice o di un nervo intercostale. Il dolore, profondo e trafittivo, ricorda quello dell’infezione da Herpes Zoster ed è accompagnato da parestesie e ipersensibilità cutanea.

Quali sono i principali sintomi delle neuropatie che colpiscono i nervi involontari (neuropatie autonomiche)?

Nella neuropatia autonomica, si verifica un danno ai nervi involontari (autonomi) del sistema nervoso autonomo (simpatico e parasimpatico): sono quelli che innervano gli organi viscerali e regolano funzioni come la respirazione, la frequenza cardiaca, la digestione, il sudore etc. I sintomi – spesso difficili da inquadrare – dipendono dall’area viscerale che è interessata dal danno nervoso. Particolarmente insidiose sono le forme che compromettono le funzioni circolatorie e cardiache, come la regolazione della pressione e dei battiti del cuore (frequenza cardiaca), le funzioni gastrointestinali, urinarie, sessuali, della termoregolazione (sudore) e, soprattutto, della sensibilità al dolore che può essere aumentata o progressivamente ridursi del tutto. Ecco indicati un elenco dei principali sintomi che possono manifestarsi.

Sintomi di natura cardiocircolatoria

Quando è colpito il sistema cardiocircolatorio (cuore e vasi) possono comparire:

• difficoltà circolatorie e alterazioni pressorie che possono manifestarsi come vertigini, debolezza, visione offuscata, sensazione di giramento di testa o brusco calo di pressione. Ad esempio, quando ci si alza di scatto o si cambia troppo rapidamente posizione, da seduta o sdraiata a eretta (ipotensione ortostatica); 
• battito cardiaco stabilmente accelerato (tachicardia anche a riposo);
• battito cardiaco che risponde poco alle sollecitazioni dell’attività fisica (intolleranza all’esercizio fisico), nei casi più gravi possibilità di infarto del tessuto cardiaco senza avvertire dolore.

Sintomi gastrodigestivi

Quando è colpito il sistema gastrointestinale (stomaco, intestino e altri organi della digestione), i sintomi sono aspecifici e possono portare a perdita di peso: 

• bruciori di stomaco;
• dolore addominale
• difficoltà di digestione, nausea, vomito dopo il pasto, eruttazione
• turbe dell’alvo [incontinenza, diarrea (soprattutto notturna) spesso alternata a stitichezza, stipsi prolungata, occlusione intestinale];
• perdita di appetito, senso di sazietà precoce.

Alterazione della termoregolazione

Quando è alterata la funzione sudomotoria: 

• la cute è secca (xerosi), in particolare negli arti inferiori (soprattutto la parte frontale delle gambe) e soprattutto nel soggetto anziano. La pelle andrà molto ben idratata per evitare prurito e soprattutto il grattamento con conseguenti fissurazioni e ulcerazioni che a loro volta predispongono alle infezioni, a cui la persona con diabete è più a rischio rispetto a chi non ha il diabete; 
• in alcuni casi si può osservare intolleranza al calore, e in rarissimi casi, sudorazione gustativa che si manifesta con un eccesso di produzione di sudore, limitata alla zona del collo e della testa, che viene innescata dal consumo di cibo, ma talvolta, anche solo dal profumo o dal pensiero del cibo.
• sudorazioni notturne (soprattutto nella metà superiore del corpo), o dopo aver mangiato alcuni cibi. Per contro, una riduzione della sudorazione alle gambe e ai piedi.

Alterazione dei sensi

•   Molti diabetici dichiarano di avere cambiato gusto, di sentire un diverso sapore dei cibi.

Disturbi agli occhi

• La neuropatia vegetativa può danneggiare l’innervazione della pupilla, rendendo difficile l’adattamento ai cambiamenti di luce. Può quindi diventare difficoltoso guidare di notte, o passare da una stanza buia ad una illuminata.

Difficoltà ad accorgersi dei sintomi dovuti a una crisi ipoglicemica

• Tra questi: sensazione di essere sudati e appiccicosi, mal di testa, tremori e senso di debolezza, pizzicore intorno alle labbra, fame impellente, vista sfocata, irritabilità, agitazione o rabbia, scarsa concentrazione, pallore, sonnolenza ed eventuale perdita di sensi se non si corre ai ripari.

Problemi di minzione

• Quando è colpito l’apparato genito-urinario, possono osservarsi:
  1. disfunzioni della vescica e del modo di urinare [frequenza, urgenza, nicturia (necessità di urinare più volte nella notte), flusso debole, difficoltà nel capire quando la vescica è piena oppure difficoltà nel svuotarla completamente (ritenzione).
  2. in altri casi, frequente bisogno di urinare, difficoltà a farlo (disuria), incontinenza notturna e costante sensazione di avere la vescica piena.

Disturbi della sfera sessuale

• Per quanto riguarda la sfera sessuale, possono manifestarsi:
  1. Nell’uomo, riduzione della libido, disfunzione erettile (deficit erettile) e/o anomalie della eiaculazione
  2. Nella donna, riduzione del desiderio sessuale, dolore durante i rapporti (dispareunia), ridotta eccitazione sessuale, inadeguata lubrificazione e secchezza vaginale.

Neuropatia diabetica: su cosa si basa lo screening annuale consigliato?

Secondo “l’American Diabetes Association (ADA)” – che nel gennaio 2017 ha pubblicato sulla prestigiosa rivista “Diabetes Care”, un position statement sulla neuropatia diabetica, nella maggior parte dei casi non è necessario ricorrere a test diagnostici sofisticati per fare diagnosi di neuropatia diabetica. Molto più importante è diagnosticare in fase precoce la neuropatia, monitorarla con attenzione e gestirla in modo adeguato.
Lo screening consigliato, da fare una volta all’anno, si basa sulla valutazione della sensibilità termica (freddo/caldo), tattile, vibratoria e puntoria (pinprick), in associazione a test per valutare i riflessi e la forza muscolare alla caviglia. Queste valutazioni di base sono sufficienti per riconoscere l’eventuale presenta di un principio di neuropatia diabetica. Nei casi in cui la diagnosi sia più complessa o dubbia, si potranno usare test più costosi ed elaborati, secondo l’indicazione dello specialista neurologo.

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